|
Заявитель:
|
|
полное наименование заявителя (изготовитель, поставщик, продавец, уполномоченный представитель для иностранных изготовителей)
|
|
сведения о государственной регистрации Заявителя (ОГРН, ИНН, ОГРНИП, либо другое в соответствии со страной регистрации)
|
Место нахождения:
|
|
|
юридический адрес (включая наименование государства на русском языке)
|
Адрес места осуществления деятельности:
|
|
|
фактический адрес (включая наименование государства на русском языке, в случае если адреса различаются)
|
|
Телефон:
|
|
Адрес электронной почты:
|
|
|
В лице:
|
|
должность, фамилия, имя, отчество руководителя организации-Заявителя или лица организации-Заявителя, уполномоченного в соответствии с законодательством обращаться в ОС с заявкой (с указанием наименования и реквизитов уполномочивающего документа)
|
|
просит провести подтверждение соответствия продукции:
|
|
наименование и обозначение продукции и (или) иное условное обозначение/ название продукции, присвоенное изготовителем продукции (в случаях, предусмотренных техническими регламентами, при наличии); иные сведения о продукции, обеспечивающие её идентификацию (при наличии) (товарный знак (размещенный на продукции/ее упаковке), тип, марка, модель, сорт, артикул продукции могут быть указаны с использованием букв латинского алфавита), глобальный идентификационный номер торговой единицы (GTIN) (при наличии)
|
|
выпускаемой в соответствии с:
|
|
обозначение НД и (или) взаимосвязанных стандартов, в соответствии с которыми изготовлена продукция (при наличии)
|
Код ТН ВЭД ЕАЭС:
|
|
Тип объекта подтверждения соответствия:
|
|
|
серийный выпуск, партия или единичное изделие, для партии указывается размер партии, для единичного изделия - заводской номер изделия, дополнительно в обоих случаях приводятся реквизиты товаросопроводительной документации, идентифицирующие партию продукции, идентификатор партии, наименование единицы измерения размера партии
|
|
Изготовитель:
|
|
полное наименование изготовителя
|
Место нахождения:
|
|
|
юридический адрес (включая наименование государства на русском языке), глобальный номер местоположения GLN (Global Location Number) (при наличии)
|
Адрес (адреса) места осуществления деятельности:
|
|
|
фактический адрес (включая наименование государства на русском языке, в случае если адреса
различаются)
|
|
На соответствие требованиям:
|
|
обозначение(я) и наименование(я) Технического регламента ЕАЭС, НД с указанием разделов/пунктов/подпунктов при необходимости
|
Схема сертификации:
|
|
| |
|
|
|
Обозначение (наименование) документов, представленных для подтверждения соответствия:
|
|
|
Дополнительная информация:
|
|
обозначение(я) и наименование(я) НД с указанием разделов/пунктов/подпунктов при необходимости, условия и сроки хранения продукции, срок годности/службы/ресурс продукции, для единичного изделия дополнительно-дата изготовления единицы продукции, дата истечения срока годности единицы продукции, дополнительная информация в случае размещения изготовителем заказа на производство (изготовление) продукции под своим именем на производственных площадках иных юридических лиц и иная информация
|
|
Заявитель гарантирует:
|
|
выполнять все требования, установленные в Технических регламентах ЕАЭС, на соответствие которому (которым) проводится подтверждение соответствия продукции и правила сертификации; принимать необходимые меры по контролю выполнения установленных требований к объектам подтверждения соответствия, рассмотрению жалоб; обеспечить условия для отбора образцов (проб) должным образом идентифицированной продукции; обеспечить соответствие реализуемой продукции требованиям ТР ЕАЭС, на соответствие которому (которым) проводится подтверждение соответствия продукции; маркировать знаком обращения на рынке только сертифицированную продукцию; при установлении несоответствия продукции требованиям ТР ЕАЭС и НД принимать меры по недопущению реализации этой продукции; оплатить все расходы по проведению сертификации.
Заявитель несет полную ответственность за достоверность и правильность предоставляемой информации.
|
|
Руководитель организации
|
|
|
|
подпись
|
фамилия, инициалы
|
|
|
МП (Место печати)
|
|
| |
|
|
|
|
